Werken met psychiatrische patiënten is moedig zijn

  • Afdrukken
Gegevens
Hoofdcategorie: behandelingsvorm
Gemaakt op donderdag 29 september 2016 16:27
Laatst bijgewerkt op zondag 26 maart 2023 13:53
Gepubliceerd op donderdag 29 september 2016 16:30
Hits: 6155

Wat is moed?
Hoe kan moedig zijn, van betekenis zijn voor het werken met psychiatrische patiënten? Om op deze vraag een antwoord te geven is het belangrijk een beeld te vormen over moed. Wat is het? Allereerst wat zeggen filosofen over moed?

Moed is een van de vier kardinale deugden, (naast verstandigheid, rechtvaardigheid en matigheid). Hiermee is gezegd dat de ene deugd niet zonder de ander kan. Er kan dus alleen sprake zijn van moed wanneer de moedige persoon ook voorzichtig is, zijn verstand gebruikt, vastbesloten is iedereen datgene te geven waar hij recht op heeft, daarbij beheersing toont en zijn krachten juist verdeeld.
Aischylos ( 525–456 v.Chr)

Moed is een maatstaf waarmee we onszelf en anderen beoordelen. Deze deugd heeft te maken met het passeren van een grens. Er is bijvoorbeeld iets wat je niet volledig durft, maar tóch doet. Een afwijkende mening geven in een groep, een fout toegeven, of voor iemand opkomen. Moed helpt onszelf te ontwikkelen. Denk aan een kind, dat bang is om in het zwembad te springen, en het toch doet. Of een pubermeisje dat na de gym als enige bloot doucht omdat ze die bikini die haar vriendinnen aantrekken onzin vindt. Of de oudere die voor het eerst met de rollator op straat durft.
(Stine Jensen, Trouw,9-4-2016)

In een van de Plato's vroege dialogen over moed zegt de generaal Laches : "een moedige man is iemand die standhoudt tijdens het gevecht met de vijand en niet wegrent." Maar, zegt Socrates, de leermeester van Plato, je kunt tactisch wegrennen en dan vanuit een andere positie terugvechten. Daar is standvastigheid voor nodig, en misschien is dat een betere beschrijving van moed. Maar niet alle standvastigheid, want als iemand standvastig is maar niet beseft wat er speelt, dan is hij niet moedig maar onbezonnen.

Een kind dat onvervaard op een leeuw afstapt, is niet moedig, want het weet niet wat een leeuw kan doen. Bij echte moed komt kennis kijken
(Bert Keizer, Trouw (14-09-2013)

Moed is wanneer je bereid bent in een kolkende rivier te gaan om iemand het leven te redden, terwijl je je bewust bent van de risico's. Je weet dat je een uitstekende zwemmer bent en dat er iemand is die je aan een touw vasthoudt en je op het droge kan trekken. Moed is beseffen dat er een risico is en toch willen en durven tot actie over te gaan maar... wel pas na een antwoord te hebben gegeven hoe je tot actie wil overgaan en de balans risico en bescherming hebt ingeschat.

Een ander aspect van moed zie ik in interview in 1980 met de historisch pedagoge Lea Dasberg.

“Mijn moeder heeft de gehele oorlog, geweigerd een rugzak voor ons klaar te zetten voor het geval we gedeporteerd zouden worden. Iedereen verklaarde haar voor gek.”
Mijn moeder zei dan: “Ik ga toch niet mee, nóóit.”
Op een kwade dag was er een razzia. Mijn moeder was thuis met 2 kinderen waarvan er een ziek was. “Mitkommen” zei de commandant. Mijn moeder zei. “Ik ga niet mee. Dat kind is ziek”. “Dan wikkel je het in een deken”. “Nee” zei mijn moeder. “Ik wikkel het niet in een deken. Dat kind blijft thuis en dat andere kind ook.” “Ik tel tot drie, als je niet komt schieten we jullie overhoop” Toen zei mijn moeder: “Ik kan wel merken dat jij geen kinderen hebt”. Die man trok wit weg en zei: “Ik heb drie kinderen.” En commandeerde hierna: “Abmarchiert; las das verdammte Judenweib zu Hause bleiben”.

Achteraf zei mijn moeder dat wanneer die rugzakken klaar hadden gestaan ze was meegegaan.
Lea Dasberg (Nieuwsblad van het Noorden, 24-6-1980)

"Wat we nodig hebben is een wils opvoeding. De wil moet groot genoeg zijn om dingen te voorkomen. Het is beter mensen te overtuigen dan mensen te dwingen."

Werkers in de psychiatrie dienen over standvastigheid, risicobesef, overtuigingskracht, wil en durf te beschikken om patiënten goed te kunnen helpen.

Steeds wanneer ik geconfronteerd wordt met moedige mensen die zich inzetten voor anderen, voel ik bewondering, veiligheid en inspiratie in hun voetsporen te treden.

In de loop van de jaren heb ik heel wat staaltjes moed gezien en bewonderd.

Een aantal jaren geleden werd in het psychiatrisch ziekenhuis waar ik werkte, elk jaar een zomerfeest georganiseerd. Patiënten, familie, werknemers, partners en kinderen, waren welkom. Tijdens mijn eerste zomerfeest kuierde ik ontspannen met Corrien en kinderen onder een aangenaam zonnetje langs de kraampjes die om de kerk opgesteld stonden. Plotseling zag ik een reus van een patiënt wild zwaaiend met zijn armen, schreeuwend naderbij komen. Hij duwde een bejaarde vrouw ruw zodat ze op de grond terecht kwam. Ik wilde iets doen maar het was wel een bijzonder vervaarlijke man. Een kleine tengere verpleegster, greep hem met beide armen om zijn middel in een soort beschermende holding grip en bedaarde hem in enkele seconden. Klein maar dapper maar zij wist ook precies hoe ze deze reus tot bedaren moest brengen.

Moedig vond ik ook altijd dat onze secretaresse José, vaak op het ochtendrapport ongevraagd het voortouw nam en iedereen herinnerde aan een aantal noodzakelijkheden.

In de jaren zestig vond psychiater Hendrik van der Drift dat je psychiatrische patiënten perspectief moest bieden door hen in het ziekenhuis een zo normaal mogelijk leven te bieden. In Wolfheze werd met dat doel het Socio Therapeutisch Centrum opgezet. 48 Ruime eengezinswoningen werden van 1961 tot 1972 gebouwd. Van der Drift voorzag dat het begeleidingswerk in deze woningen anders zou moeten zijn dan het vertrouwde verpleegkundig werk. Hij riep daarom een nieuw beroep in het leven: bekend geworden onder de naam, arbeids-socio. De opleiding van deze nieuwe beroepsgroep nam hij zelf ter hand. Moedig of niet. Gedurfd was dat in 1961 zeker.

Men zocht vrouwen en later ook mannen met een brede maatschappelijke belangstelling. Men kreeg les in muziek, dans, filosofie, gedragsbeïnvloeding, woninginrichting,, huishoudkunde, koken, spelvormen, conversatie, handwerken en etiquette.
Patiënten voerden onder leiding van deze arbeids-socio's, die aanvankelijk ook een kamer van deze woningen bewoonden, een huishouden van zes personen. Aanvankelijk alleen vrouwen. Later mannen en vrouwen in een woning. Later werd besloten in de nacht geen verpleging aanwezig te laten zijn. Er werd dagelijks door een van de patiënten gekookt. Een ander deed de boodschappen.
Nu kijken we hier met een glimlach op terug maar de arbeids-socio's, verpleegkundigen en behandelaren van toen hebben al hun wil, overtuigingskracht en moed in het psychiatrisch ziekenhuis ingezet om deze verandering tot stand te brengen. Want deze methode was in 1961 en tot in de jaren 80 van de vorige eeuw revolutionair. In de meeste psychiatrische ziekenhuizen durfde men patiënten toen deze "vrijheid" nog niet te geven. Tijdens de maaltijden durfde men hen zelfs geen mes en vork te laten gebruiken en moesten patiënten het met lepels doen.
Was het een moedige beslissing in de nacht zonder verpleegkundig toezicht te laten? Ja, want verpleegkundigen hadden overdag ervaren dat deze nieuwe manier van werken waarbij er tegelijkertijd leiding, begeleiding en verantwoordelijkheid werd gegeven en benadrukt, dat patiënten deze verantwoordelijkheid ook namen en tot meer initiatieven en activiteiten kwamen als men ooit verwacht had. Verpleegkundigen wisten dus wat patiënten en met name de groep patiënten aankon. Het was dus een gecalculeerd risico. In al die jaren dat het Socio Therapeutisch Centrum bestaan heeft tot nu toe heeft deze "vrijheid vrijwel niet geleid tot calamiteiten. Overdag is er voor verpleegkundigen en behandelaren voldoende ruimte om in te schatten of patiënten deze betrekkelijke zelfstandigheid aankunnen, of er medicatiewijzigingen nodig zijn of dat er meer bescherming en beleiding nodig is met 24 uur verpleging.

Ergens voor kiezen betekent ook dat je een confrontatie die daar een gevolg van is, niet uit de weg gaat.

Dilemma's voortkomend uit ethisch handelen en praktijk
Tijdens het werken met psychiatrische patiënten wordt je geconfronteerd met dilemma's die voortkomen uit je voorgenomen ethisch handelen en de praktijk. Het voorgenomen ethisch handelen is te karakteriseren als respecteer de autonomie van de patiënt, Doe datgene wat goed is voor de patiënt, berokken de patiënt geen schade, en handel rechtvaardig.
Wanneer deze keuze bestaat tussen twee slechten moet er toch gekozen en gehandeld worden. Je wil niet een onrustig iemand, waar je voor moet zorgen, tegen zijn wil, in een psychiatrisch ziekenhuis opnemen. Je weet dat psychofarmaca grote gevolgen hebben voor het brein en de lichamelijke gezondheid. Iemand overweldigen en platspuiten is ook niet je definitie van empathie. Echter wanneer alle pogingen tot contact, relatieopbouw, geen succes boeken. Wanneer de angst en onrust dermate groot is dat iemand totaal teloor gaat of dreigt zichzelf of iemand anders iets aan te doen, dan kies je uiteindelijk wel voor een gedwongen opname en geef je mogelijk wel een depot injectie.
Voordat je overgaat tot ingrijpend handelen, doe je alles wat nodig is om de patiënt vrijwillig mee te laten denken en te werken in zijn behandeling. Je probeert zoveel mogelijk te handelen vanuit het perspectief van de patiënt en de samenwerking te optimaliseren. Je zorgt dat je als hulpverlener, verpleegkundige of behandelaar beschikt over een aantal vaardigheden:
- Open vragen,
- Reflecteren,
- Bevestigen of affirmatie
- Informeren
- Samenvatten

Je probeert de patiënt volledig te informeren over je inschatting van wat het probleem is en wat er kan gebeuren. Hierbij leg je de nadruk op de capaciteit en de vrijheid van de patiënt, mee te denken. Hierbij beoordeel je in hoeverre de patiënt in staat is :
- een ​​keuze te communiceren
- de verstrekte informatie, die nodig is voor een specifieke besluit, te begrijpen.
- De implicaties en de betekenis van de verstrekte informatie te wegen
- Tot het maken van een afweging tussen mogelijke opties.
- De gevolgen van een keuze en beslissing overziet.

Het komt regelmatig voor, dat vanuit de directe omgeving van de patiënt allerlei signalen komen, dat deze verward is, een gevaar vormt voor zichzelf, maatschappelijk teloor gaat en een gevaar vormt voor zijn omgeving. Op het moment echter dat deze patiënten beoordeeld worden door een arts van de GGZ of er grond is voor een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis, zijn deze patiënten in staat volkomen helder te redeneren.
Daarom dient niet alleen een momentbeoordeling van de patiënt gemaakt te worden maar dienen ook de bronnen van de voorafgaande gebeurtenissen en gesprekken geraadpleegd en meegewogen te worden in de beoordeling voor een gedwongen opname.

Het komt voor dat een patiënt door zijn verwarring onvoldoende mogelijkheden heeft zijn situatie te overzien en de ernst van de calamiteiten onvoldoende inschat zoals het slaan van anderen. verward over straat lopen te schreeuwen, suïcidepogingen. Via een in bewaring stelling moet de patiënt een kortdurende opname ondergaan en misschien dwangmedicatie,
Je stelt je de vraag wat een gedwongen opname betekent voor de behandelrelatie of omgekeerd. De patiënt laat je merken het niet met je eens te zijn en is teleurgesteld. Wat doe je dan kom je op een beslissing terug, stel je je in een dergelijk gesprek zodanig op dat de patiënt ziet dat hij invloed kan uitoefenen?
Een andere mogelijkheid wanneer het besluit genomen wordt tegen zijn wensen in te gaan, is voorwaarden in te bouwen niet eindeloos met dwang door te gaan en alles op alles te zetten in gesprek te komen en te kiezen voor de minst belastende behandeling.

Je twijfelt een patiënt tegen zijn wil op te laten nemen. De rechter zou de geneeskundige verklaring kunnen afwijzen. Een ding weet je echter zeker de patiënt heeft behandeling nodig Hij vormt een gevaar voor zichzelf en vrijwillig zal hij zich niet aan de behandeling overgeven. Je weet dat je alle zeilen zult moeten bijzetten. Dat betekent maar een ding: alle moed verzamelen en de hulp bieden die jij nodig acht.

Spanningen tussen hulpverleners en patiënten
Er bestaat tussen psychiatrische patiënten en hulpverleners een voortdurende spanning:
Een psychiatrische patiënt kampt aan de ene kant met zijn wanen, hallucinaties, depressie, manie, het trauma van de ziekte zelf, het trauma van het verliezen van functies, baan etc., beperkingen en een eventuele afhankelijkheid van middelen en aan de andere kant met de verpleegkundigen en de behandelaars met een bepaalde kijk op wat goede gezondheidszorg en behandeling is. Bij de behandeling horen bijvoorbeeld medicijnen, met een grote impact op het persoonlijk functioneren, verpleegkundige zorg, gesprekken deelname aan therapieën, dagbesteding en trainingen.

Het ideale punt op het continuüm:
De werker met psychiatrische patiënten bevindt zich vaak op een punt van een continuüm. Aan de ene kant van het continuüm is het zoeken naar samenwerking met patiënten en hun autonomie waarborgen met, krachtgericht werken en aan de andere kant van het continuüm een werkwijze die je zou kunnen betitelen als het verlangen zijn deskundigheid te gebruiken, en drang uit te oefenen omdat men patiënten zo ernstig verward of depressief inschat.

Je zoekt als hulpverlener samen met de patiënt naar een ideale plaats op dat continuüm. Er is niet één waarheid, een ideaal en er is niet een dogma. Toch zie je dat de hulpverlening of soms ook de maatschappij geneigd is te kiezen voor één kant van het continuüm zonder te zoeken naar de ideale plaats op dat continuüm. Bijvoorbeeld een keuze maakt voor een voorschrijvende benadering.
Kiezen voor de andere kant van het continuüm houdt vaak in dat men aan de patiënt over laat of hij kiest voor een bepaalde behandeling. Dat betekent dus dat wanneer de patiënt dag in dag uit over straat zwerft of in zijn bed ligt dat je dat respecteert en hem niet onmiddellijk uit zijn bed haalt, van de straat plukt of hem uit zijn isolement haalt.

Toen ik in 1982 in Wolfheze in het STC begon te werken hing er nog duidelijk de geest van: "wij weten wat goed voor u is." Dat had een belangrijk nadeel. De meesten waren tegen hun wil opgenomen, zonder al te veel uitleg.
Wanneer ik patiënten de vraag stelde: "waarvoor wordt u behandeld?" kreeg ik dan ook bij negen van de tien patiënten het antwoord dat ze dat niet wisten
Toch waren er ook toen meningsverschillen over wat de ideale manier was in het verplegen en behandelen van patiënten. Het STC was een lappendeken van 55 woningen met verschillende therapeutische klimaten en in totaal 14 verschillende verpleegkundige teams met een eigen visie en arbeidsethos. De verpleegkundigen en zorg assistenten van destijds stonden er in de woningen vaak alleen voor met relatief weinig controle en steun van collega’s. Dat zorgde ervoor dat er talloze individuele initiatieven werden ontplooid. Er werd veel aandacht besteed aan gezelligheid, feesten, verjaardagen, uitstapjes naar concerten, schouwburgen, vakanties. Het was een klimaat dat moed en verschillende werkstijlen bevorderde. Het was een klimaat waarin zonder overdrijving behandeling begeleiding, welzijn en vaardigheid van patiënten kon gedijen. De organisatie was organisch en vruchtbaar voor de patiënten en de medewerkers. Dagelijks werden nieuwe oplossingen en werkwijzen tot stand gebracht.

Enkele voorbeelden:
Patiënten hadden allerlei taken in het huishouden van de sociowoningen. Dat varieerde van koken, schoonmaken, boodschappen doen tot de portemonnee van de groep beheren. Wel of niet zelf de medicatie beheren. Het was vanzelfsprekend dat er samen ontbeten moest worden. Niet elke patiënt had de vaardigheden, zin of de mogelijkheid tot het verrichten dergelijke bezigheden.

Er waren verpleegkundigen die dan deze taken, zoals schoonmaken en koken voor de patiënt gingen uitvoeren want dan was je eerder klaar. Andere verpleegkundigen knepen een oogje dicht bij het uitvoeren van huishoudelijke taken. Ze deden zelf ook niet veel aan het huishouden. Er waren verpleegkundigen die meer drang uitoefenden en er waren verpleegkundigen die vonden dat het wel of niet meewerken in de huishouding een keuze was van de patiënt zelf. Ook toen al waren er verpleegkundigen die werkten met wat wij nu motiverende gespreksvoering noemen en die allerlei dilemma’s in het huishouden in samenwerking met patiënten succesvol oplosten.

Spanning tussen organisatie en medewerkers
Soms maakt de organisatie of het team waar je deel van uitmaakt een keuze die gevolgen heeft voor patiënten, waar je als behandelaar of verpleegkundige het niet mee eens bent. Wat doe je dan? Het komt voor dat je een collega iets ziet doen wat in jouw ogen een fout is. Waar kies je dan voor? Ga je de uitdaging van een confrontatie aan? Probeer je de ander met argumenten te overtuigen, waarbij je ook zijn argumenten serieus neemt?

Toen ik 2 maanden als psycholoog werkzaam was in het STC werd mij gevraagd een jaaroverzicht te schrijven. Hoe doe je dat terwijl je de afdeling nog niet voldoende kent? Corrien Mijn vrouw zei waarom vraag je niet iedereen op te schrijven wat hen dit jaar getroffen heeft. Daarna bundel je dat en klaar is kees. Zogezegd zo gedaan

Bij het doorlezen van de verhalen stuitte ik op een zeer kritisch om niet te zeggen vijandig verslag van een van de verpleegkundige teams, over het functioneren van het behandelteam. Met betitelingen als "zeer autoritair en dat er eigenlijk niet mee te werken viel". Het verpleegkundig hoofd dat deel uitmaakte van het behandelteam bleek al geruime tijd ziek.Wat te doen?
Ik raadpleegde mijn collega’s behandelaren. De een ontstak in zeer grote woede en de ander adviseerde het verslag doodleuk in de la te leggen en het er niet meer over te hebben.
We besloten echter betreffende verpleegkundigen een brief te sturen met de mededeling dat de deur naar samenwerking en overleg altijd open staat maar dat wij op grond van zo weinig vertrouwen geen basis zagen voor samenwerking en tegelijkertijd de directie hiervan op de hoogte zouden stellen.

Hierna werd door de directie een gesprek gearrangeerd tussen betreffend verpleegkundig team en de behandel teamleden waaruit voortvloeide dat iedereen het er mee eens was dat kritiek op zichzelf o.k. is maar dan wel zodanig geformuleerd dat het voor de ander duidelijk is welke verandering je verwacht. Vervallen in betitelingen zoals autoritair, en gemopper in de wandelgangen zonder dat alle betrokkenen er kennis van kunnen nemen biedt de ander niet de kans met deze kritiek die feitelijk een oordeel is, iets te doen.

De actie van het betreffend verpleegkundig team was zeker gedurfd. De knuppel werd in het hoenderhok gegooid maar leverde geen concrete veranderingen. Dus in die zin ontbrak het aan een weloverwogen, strategische moedige actie, die uiteindelijk niet leidde tot wellicht gewenste en noodzakelijke veranderingen.
Het antwoord van het behandelteam was de ernst van de situatie erkennen, de gelederen sluiten, de handschoen oppakken en de grens trekken.In die zin was er sprake van een weloverwogen moedige actie waaruit voortvloeide dat kritiek in zich dient te bergen dat je de ander informeert over je wensen ook de kans biedt te veranderen.

Moed is dat men durft te zeggen hoe men werkelijk over iets denkt, maar ook dat men zich niet anders gedraagt dan men werkelijk is.

Spanningen in het team
Stel, je vindt het erg belangrijk, dat binnen je team gesproken wordt over onderhuidse spanningen. Je denkt dat er zonder deze spanningen een beter werkmilieu ontstaat. Een beter werkmilieu betekent betere zorg. Het kan zijn dat je denkt dat andere teamleden niet accepteren dat je deze spanningen ter sprake brengt. Om dan toch de spanningen ter sprake te brengen, is moed nodig.
Je weet dat moed niet inhoudt. dat je zonder vaardigheid de strijd aangaat. Bezint eer ge begint geldt ook in deze situatie. Maar hoe moet dit nu wanneer je het nog nooit eerder gedaan hebt? Ook dit zou je kunnen trainen. Je kunt met iemand die je goed kent en vertrouwt oefenen met het aankaarten van wat je als te confronterend ervaart. De reactie van deze ander, helpt je bij de aanpak en mogelijk ook diens advies. Wanneer je daarna het probleem binnen je team bespreekt, succes boekt en het inderdaad beter gaat met de patiëntenzorg, kan je dit helpen, in de toekomst vaker moediger te zijn.

Je dient je ook te realiseren dat je er binnen je team niet noodzakelijk alleen voorstaat. Bij moed hoort ook dat je bereid moet zijn tot het sluiten van allianties. Mensen die je direct steunen wanneer je iets aankaart.
Een van mijn collega's, die onderdeel uitmaakte van het behandelteam een hoofdverpleegkundige, lag stevig onder vuur bij de verpleegkundigen waar zij leiding gaf. Er werden met haar en deze verpleegkundigen, besprekingen belegd. Het behandelteam werd van deze problemen door haar niet op de hoogte gebracht, laat staan betrokken. Het resultaat was dat zij uiteindelijk het bijltje er bij neergooide.
Hierop terugkijkend vind ik dat zij een eenzame maar geen moedige strijd heeft gestreden. Ik ben ervan overtuigd dat het anders was gelopen wanneer zij ons haar collega teamleden vanaf het begin betrokken had,

Een belangrijk aspect van moed is dat je verantwoordelijk bent voor je eigen handelen en dat je vanuit die verantwoordelijkheid je open opstelt tegenover veranderingen, voorstellen en kritiek van anderen. Omgedraaid getuigt het van moed wanneer mensen het initiatief nemen dingen waar ze invloed op hebben te veranderen en niet blijven tobben over de dingen waar je geen invloed op hebt.
Ik heb het altijd zeer op prijs gesteld en moedig gevonden wanneer een verpleegkundige het niet eens met me was en dat mij kwam uitleggen zodat we samen naar een alternatief konden zoeken.

Als verpleegkundige en behandelaar komt het voor dat je in het belang van patiënten een grens over moet en niet helemaal de gevolgen daarvan kunt inschatten.

Het kan zijn dat een keuze tegen je principes indruist. Je hebt gekozen voor de rehabilitatie methode en je ziet dat een patiënt zich ondanks dat je de samenwerking zoekt zich steeds verder uit contacten terugtrekt, vereenzaamt, vervuilt en op bed blijft liggen. Wat doe je dan? Hoe vaak en hoeveel moeite doe je dan om de patiënt te overtuigen en toch zo ver te krijgen dat hij bijvoorbeeld gaat douchen of laat je het daarbij en ga je naar de volgende patiënt? Kaart je het bij je collega's aan? Hoe groot is je wil om de rehabilitatiekoers vast te houden. Hoe bemoedig je de patiënt, jezelf en je collega’s?

Wanneer je gekozen hebt de gespreksmethode motiverende gespreksvoering en systematische rehabilitatie toe te passen, ga je naast de patiënt staan en probeer je achter zijn hulpvraag te komen. Er zijn echter situaties dat je beslissingen voor de patiënt moet nemen. Bijvoorbeeld wanneer je een patiënt drugs of alcohol op zijn kamer ziet gebruiken of wanneer iemand ernstig psychotisch is en daarmee zichzelf of anderen in een gevaarlijke situatie brengt. Na de beslissing is er weer ruimte voor motiverende gespreksvoering.

Op een ander moment, bevind je je als verpleegkundige of behandelaar op het snijvlak dat je een afspraak met een patiënt hebt gemaakt, zich niet te suïcideren, in het vertrouwen dat de patiënt zich aan deze afspraak zal houden. Het kan ook zijn, dat je in plaats van een dergelijke afspraak, ervoor kiest deze patiënt tegen zichzelf in bescherming te nemen in een gesloten afdeling. Beide keuzes dragen risico's in zich en kunnen grote nadelige gevolgen voor de patiënt hebben maar bieden ook grote positieve kansen. Geef je de medicatie wel of niet in eigen beheer? Ken je wel of geen verlof toe?

Moedig is wanneer je weet dat er een risico is dat de patiënt anders handelt dan je met hem afgesproken hebt bijvoorbeeld de medicatie niet neemt, niet terugkeert van verlof of zich suïcideert maar dat je tegelijkertijd van tevoren uitvoerig met de patiënt, collega's en naast betrokkenen de risico’s en risicomanagement besproken hebt en ook hoe je wanneer het misgaat samen verder gaat en de regie weer overneemt. Pas daarna ga je het risico aan.

Een voorbeeld van hoe in een moeilijke situatie moedig te handelen:
Wanneer je ziet dat een patiënt zich steeds verder uit contacten terugtrekt, vereenzaamt, vervuilt en op bed blijft liggen, uit dan je verwachtingen naar de patiënt zodanig dat het voor de patiënt helder is dat het jouw verwachtingen zijn en dat deze verwachtingen voor de patiënt bestaan uit haalbare stappen waarbij de patiënt de ruimte wordt geboden hierover mee te denken
Wanneer je verwachtingen uit naar een patiënt, moet dat duidelijk zijn, in een kader passen, een keuzemoment bevatten en haalbaar zijn. “Wij komen allemaal aan tafel. Jij hoort erbij. Dus ik verwacht van jou dat je aan tafel komt.” “Lukt je dit?” “Hoe kunnen wij je hierbij helpen?” “Wanneer de patiënt anders reageert dan je verwacht. Kun je beginnen met vragen om te herhalen wat je gezegd hebt. Hier hoort de vraag bij: wat hij of zij hiervan vindt. De patiënt moet een keuze hebben voor een alternatief. Dat alternatief kan de patiënt zelf aandragen maar het is ook verstandig het alternatief bij de hand te hebben. “Ik verwacht je in ieder geval minuten aan tafel.”
Herhaal hardop wat de patiënt en jij gezegd hebben.
Wanneer dingen daarna anders gaan dan je van de patiënt verwacht, vraag je de patiënt op een ander moment, hoe het gegaan is, wat de patiënt daarvan vindt en wat zijn verwachtingen zijn hoe het verder zal gaan en welke hulp hij hierbij verwacht.

Een ander voorbeeld is de veelvoorkomende situatie dat een patiënt steeds de zo nodig medicatie vraagt. Je wilt dat patroon eerst doorbreken maar dan moet je er meer over weten.
Een mogelijkheid is, de patiënt te vragen welk effect hij van deze medicatie verwacht waarna je de medicatie geeft en later vraagt wat de medicatie gedaan heeft. Daarna leg je de patiënt de vraag voor wat hij verwacht van een toekomstige vergelijkbare situatie.

"Langzaamheid", zo schrijft Petry)1997) - is een kernbegrip. Het geduld, de moed, de wil hebben en alert te blijven op alle openingen die de patiënt zelf biedt om tot verbetering te komen.
Ook al duurt het lang uiteindelijk gaat het om te willen weten hoe zo nodig medicatie de patiënt het beste zal helpen.

Petry spreekt over de eigen tijd en ruimte van de patiënt, die niet afgewezen mag worden. De patiënt verdient kansen kansen op zelfvertrouwen en het leven weer als een uitdaging te zien. De hulpverlener heeft moed nodig geduldig te zijn.

Angst en moed
Er is veel angst in geneeskunde, omdat er veel kennis is van gevaar. Artsen weten wat er fout kan gaan bij een verkeerd medicijn. Voor sommige jonge artsen is deze kennis zo verpletterend dat ze zich halverwege het eerste co-schap afmelden en voorgoed afscheid nemen van de kliniek. Je hebt ook een categorie jonkies in het medische vak die als een kind op een leeuw afstruinen, maar dat duurt nooit lang. Daarvoor staan er te veel oude rotten omheen. Voor de dokter is van belang zijn angst te laten meepraten in wat hij doet.
Heel opvallend in deze context is dat artsen die een tijd niet verantwoordelijk geweest zijn voor patiënten, die last niet makkelijk weer op zich nemen.

Een aantal jaren geleden uitte een 74-jarige patiënte regelmatig de wens tot euthanasie. Ik besloot samen met haar te onderzoeken wat de mogelijkheden waren. Het viel mij hierbij op dat er weliswaar een uitgebreid protocol bestond maar dat niemand mij een voorbeeld kon geven van een patiënt die alle stappen had gevolgd en uiteindelijk was overleden door euthanasie. Uiteindelijk besloot patiënte ook haar verzoek voor euthanasie op te geven, mede doordat zij geen enkele duidelijkheid kon krijgen behalve dan dat er medicijnen via het internet besteld konden worden.
Wel konden wij met redelijk succes een ander belangrijk verzoek van haar nakomen een succesvolle volledige afbouw van de antipsychotica.

Helemaal duidelijk was het mij destijds niet waarom er geen voorbeelden van euthanasie in de psychiatrie waren tot ik stuitte op bovengenoemd artikel. Van Bert Keizer in Trouw uit 2014.
Keizer schrijft: Er is één angst in de medische wereld. Artsen zijn bang voor euthanasie. Dit is een angst die niet past in het schema van gevarenkennis. Men is net zo bang voor de mogelijkheid dat het goed gaat als voor de mogelijkheid dat het mislukt.
Het is geen angst voor de toetsingscommissie, de politie, de rechter of de gevangenis. Er is in de afgelopen veertig jaar nog nooit een arts na een gemelde euthanasie in een cel geëindigd. En toch stelt dat niet gerust. De angst heeft te maken met de enormiteit van een opzettelijk levenseinde. En dat is zo'n enormiteit vanwege de absolute onomkeerbaarheid. Bij elke andere medische handeling kun je na afloop iets tegen de betrokkene zeggen. Maar bij euthanasie niet.

Grenzen en moed
Tot slot wil ik terugkomen op de opmerking van Stine Jensen dat moed te maken heeft met het passeren van een grens. Tijdens mijn sollicitatie voor het STC werd mij gevraagd welke kwaliteit ik afgezien van het voeren van ondersteunende gesprekken kon toevoegen aan het welzijn van de patiënten. "Ik kan wel iets met muziek, antwoordde ik schoorvoetend." Hoe zou het dan zijn om een koor te beginnen met de patiënten? Zo gezegd zo gedaan. Dat koor heb ik meer dan tien jaar met heel veel plezier gedirigeerd, ondanks dat ik nog nooit bij een koor was geweest, laat staan dirigeren. Ik weet zeker dat de patiënten die meezongen en mij bovendien heel vaak wegwijs maakten in liederen die ik niet kende - er waren twee conservatorium geschoolde begeleidingspianisten - veel plezier beleefden aan het zingen en aanboren van kwaliteiten die ze lang niet aangeroerd hadden.
Verpleegkundigen in het STC, waren meer dan verpleegkundigen: ze hielpen patiënten met huishouden, schoonmaken, koken, boodschappen doen , kleding kopen vrijtijdsactiviteiten in de breedste zin van het woord. Alles kon: samen naar Musis Sacrum of de bioscoop, een verjaardag voorbereiden en andere feestelijkheden en samen op vakantie. Heb je daar moed voor nodig. Ja want je betreedt voortdurend andere paden. Je gaat over de vertrouwde grenzen met tal van gespreksthema's waar je voortdurend al je vaardigheden nodig hebt om samen met de patiënten een ontwikkeling in gang te zetten.
Werken met psychiatrische patiënten samen met een team betrokken medewerkers. Sommigen hebben een geweldig talent. Zij hebben geen kennis nodig van systematische rehabilitatie of motiverende gespreksvoering om tot een goede samenwerking te komen met patiënten en collega’s. Zij geven patiënten een gevoel, veilig te zijn, thuis te zijn en scheppen zo een ideaal therapeutisch klimaat.

Stellingen:
Moed is kiezen voor actie, weten wat het mogelijke perspectief is van je actie, de risico’s kennen, voorzichtigheid in acht nemen, beheersing tonen, de wilskracht en standvastigheid hebben desnoods in afgewogen kleine stappen veranderingen tot stand te brengen.

Moed, lees initiatief gedijt in een klimaat van onderling vertrouwen, kennis, ervaring, en vrijheid.

Moed doe je niet in je eentje. Zorg dat je voldoende hulptroepen hebt en vergeet ze niet te vragen wanneer je hen nodig hebt.

Moed heeft alleen zin als je iets doet wat goed voor je is, of voor een naaste. Choose your battles wise.

Blijf niet in je comfortzone en sla regelmatig een andere weg in. Sta je zelf toe fouten te maken, fouten te erkennen en fouten te herstellen.

Moed betekent dat je je angst en tegenslagen moet kunnen ‘dragen’. Daar is zelfkennis voor nodig en kennis van je draagkracht.

Breng de moed op gewoon te blijven doen: Geen grote verwachtingen kleine alledaagse aanpassingen

Empathie is belangrijk: Breng de moed en geduld op, aan de patiënt op een niet oordelende manier congruent, over te brengen dat je luistert en begrijpt wat deze zegt en voelt. Verval niet in onverschilligheid voor zijn terugtrek gedrag en zelfverwaarlozing. Laat ook aan de patiënt weten dat hij deels vrij is je advies op te volgen. Wanneer je accepteert dat een patiënt op straat zwerft, betekent dat je de wil, moed en geduld moet opbrengen om telkens contact met hem zoeken Telkens opnieuw maak je een inschatting van de risico’s voor deze patiënt. En op grond van je inschatting, ben je bereid, zo nodig een gedwongen opname te doen maar ook de vragen die hij voor je heeft samen met hem op te lossen

Bemoedig je zelf, bemoedig de patiënt bemoedig je collega's. Bemoedigen of je laten bemoedigen betekent vragen wat de ander nodig heeft of zelf vragen om wat jij nodig hebt, wat jou helpt. Bijvoorbeeld een luisterend oor. Het is fijn als gevoelens van twijfel eerst worden erkend. Wanneer de ander vertrouwen in je uitspreekt dat je een moeilijke situatie aankunt vraag dan naar wat de ander denkt over hoe jij dat kunt. Dan geeft diegene je hopelijk wat tastbaar bewijsmateriaal dat je moed geeft.

Heb de moed geduldig te zijn en tegelijkertijd actief wanneer er bij de patiënt een toestand van verwaarlozing optreedt.

Heb de moed in een crisissituatie met de patiënt na te denken over hoe verder in de crisis Heb de moed je zelf als niet als te belangrijk te zien. Wat je doet doe je niet voor je eigen glorie maar voor de glorie van de patiënt.

Denk stap voor stap. Het is goed vooruit te kijken en proberen te overzien wat er gaat gebeuren en wat je te doen staat, maar laat het daarna los en richt je op het huidige moment. Dat is het enige moment dat je iets kunt doen. En, niet onbelangrijk, ook het enige moment dat je leeft.

Literatuur
Lea Dasberg, Wereld kan net zo goed worden als we zelf willen, Nieuwsblad van het Noorden, 24-6-1980
Lea Dasberg,Pedagogie in de schaduw van het jaar 2000; of hulde aan de hoop, Boom, Meppel, 1980.
H. van der Drift. cursus gedragsbeïnvloeding I en II, 1974.
H. van der Drift. Het wonen en zijn therapeutische waarde, De Tijdstroom, Lochem, 1975.
H. van der Drift. Het wonen en zijn therapeutische waarde, De Tijdstroom, Lochem, 1975.
I.E.I.M. van Eynde, Het sociotherapeutisch Centrum van het psychiatrisch Ziekenhuis Wolfheze,Woflheze, 1985.
C.T.M. van Houwelingen, Moed in de psychiatrie, Eindonderzoek Bachelor of Nursing, Hoge School, Verpleegkunde, Utrecht 2006
Stine Jensen, De moed van Erasmus. Trouw,9-4-2016
Bert Keizer, Moed vereist kennis van gevaar, oftewel angst.Trouw (14-09-2013
Detlef Petry, Marius Nuy, De Ontmaskering. Utrecht. SWP. (1997)

Internetbron:
www.http://missinglink.ucsf.edu/lm/ethics/Content%20Pages/fast_fact_bene_nonmal.htm
http://www.clicks4you.nl/schizofrenie/index.php/motivational-interviewing