Behandeling van PTSS met EMDR

  • Afdrukken
Gegevens
Gemaakt op maandag 07 mei 2018 21:42
Laatst bijgewerkt op woensdag 09 mei 2018 00:40
Gepubliceerd op maandag 07 mei 2018 21:51
Hits: 3032
EMDR behandelmethode voor de gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen
EMDR is een therapie voor het overwinnen van de verwoestende psychische gevolgen die ingrijpende gebeurtenissen kunnen hebben. Gebeurtenissen zoals onverwachte of plotselinge mishandeling, bedreiging, overval, aanranding, ongeval, het overlijden van een geliefde, opname in een ziekenhuis, separatie en pesterijen kunnen blijvende ernstige psychische gevolgen hebben. PTSS wordt ook veroorzaakt door langdurige blootstelling aan mishandelingen, aanrandingen verkrachtingen, vernederingen, pesterijen etc. Deze laatste vorm van PTSS is moeilijker succesvol te behandelen als PTSS veroorzaakt door plotselinge gebeurtenissen.
Deze psychische gevolgen worden gekenmerkt door terugkerende herinneringen, angstdromen, slaapstoornissen, emotionele uitbarstingen: huilen, schreeuwen en overprikkelbaarheid. De ernst en langdurigheid belemmeren maatschappelijk functioneren volledig. Deze toestand noemt men posttraumatisch stress syndroom(PTSS)

Pas sinds 1980 wordt PTSS erkend als een stoornis en is PTSS opgenomen in de DSM-VDSM-V:
Staat voor:DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS Fift Edition. gepubliceerd door American Psychiatric Association, is de standaard classificatie van geestes stoornissen die gebruikt wordt door de medewerkers van GGZ in de VS en een groot aantal andere landen zoals Nederland.. Voor het zover was beschouwden artsen PTSS niet als een stoornis maar werd het fenomeen aan kwetsbaarheid en zelfs lafheid geweten. Wel was er bij medici al langer het besef dat mensen door extreme situaties zoals oorlog kunnen veranderen. In de eerste wereldoorlog werd bij soldaten het fenomeen shell shock beschreven. De symptomen van shell shock waren: gevoelsstoornissen, bewegingsstoornissen en slapeloosheid, angsttoestanden, emotionele labiliteit en hallucinaties.
Pas na de Viëtnam oorlog begonnen medici te beseffen dat ernstige gebeurtenissen individuen emotioneel kunnen verwoesten. Het duurde nog langer voordat er een behandelmethode werd ontwikkeld voor PTSS.

Francis Shapiro, een psychologe uit de Verenigde Staten ontwikkelde vanaf 1987 een behandelmethode voor PTSS en noemde deze methode EMDR. Het was haar opgevallen dat mensen die verontrustende herinneringen of gedachten ervaren naar aanleiding van ernstige gebeurtenissen, emotionele afstand kunnen nemen van deze herinneringen wanneer zij gelijktijdig hun ogen snel heen en weer bewegen.

Na een aantal succesvolle experimenten ontwikkelde zij een behandelingsprotocol voor patiënten met een PTSS.

EMDR(Eye Movement Desentisation reprocessing).
Vrij vertaald: Door het heen en weer bewegen met de ogen raken pijnlijke herinneringen en gedachten die je in het hier en nu hebt, je minder hard Gelijktijdig ervaar je dat deze herinneringen zich op een andere en productieve manier herschikken.

Het is gebleken dat een groot aantal mensen die jarenlang lijden aan zeer pijnlijke herinneringen aan een traumatische gebeurtenis, na een tot enkele behandelingen, door middel van EMDR blijvend geen last meer hebben van deze herinneringen. Zij zijn na behandeling hun herinneringen uiteraard niet kwijt maar kunnen er aan terugdenken zonder uit balans te raken. Tijdens de therapie treedt een verwerkingsproces naar verleden, heden en toekomst op waarbij patiënten niet alleen de traumatische gebeurtenis herinneren maar ook allerlei gedachten en emoties, ervaren die troostend, steunend en inzichtgevend zijn en soms zelfs geen verband lijken te houden met de traumatische herinneringen. De traumatische herinnering wordt als het ware door henzelf in een breder perspectief gezet en lijkt daardoor zijn kracht te verliezen.

Volgens Shapiro, de ontwikkelaar van EMDR, moet de verklaring voor de effecten die onder invloed van EMDR optreden worden gezocht in een toegenomen snelheid van informatieverwerking: Accelerated Information Processing (AIP). Uitgangspunt van het AIP-model is de veronderstelling dat traumatische ervaringen als disfunctionele informatie (in de vorm van angstwekkende beelden, disfunctionele cognities, negatief affecten en fysieke sensaties) in een statische toestand geïsoleerd liggen opgeslagen in zogenoemde neurale netwerken.

Het is deze situatie die aanleiding zou geven tot klachten, waaronder flashbacks en nachtmerries. Volgens Shapiro's AIP-model beschikt ieder mens over een aangeboren informatieverwerkingssysteem. De EMDR procedure zou de opgeslagen traumatische informatie in het neurale netwerk niet alleen toegankelijk maken, maar tegelijkertijd het natuurlijke verwerkingssysteem activeren en stimuleren zodat de opgeslagen disfunctionele informatie wordt getransformeerd in een meer adaptieve, functionele vorm. Shapiro's theorie veronderstelt dat de combinatie van het intern gericht zijn op de traumatische gebeurtenis en de aandacht voor de afleidende stimulus er toe leidt dat er in het neurale netwerk verbindingen tot stand worden gebracht tussen de opgeslagen disfunctionele informatie en andere bestaande, en meer gezonde informatie en opvattingen. Dit zou vervolgens leiden tot een desensitisatie en een cognitieve herstructurering van de traumatische beleving.

Het verklaringsmodel waarvoor op dit moment de meeste empirische steun bestaat is het Orienting Response Model. Volgens dit model bestaat er een fylogenetisch detecteringsmechanisme dat er voor zorgt dat de omgeving wordt afgespeurd om vast te stellen of er gevaar dreigt. Deze alertheid op de omgeving kan worden beschouwd als een primair overlevingsmechanisme van onze soort. De OR wordt uitgelokt wanneer zich in de omgeving van een organisme een stimulus voordoet die mogelijk relevante informatie bevat. Het optreden van de OR zou het effect hebben dat nagenoeg alle andere activiteiten tijdelijk worden onderbroken. Dit gebeurt, volgens de theorie, om te kunnen nagaan of er inderdaad sprake is van gevaar en of er door het individu directe actie ondernomen moet worden. In het geval van EMDR zou de afleidende stimulus ertoe leiden dat de aandacht wordt gericht op de herinnering, echter zonder dat er massale vermijding kan plaatsvinden. Hierdoor kan nieuwe, functionele informatie tot het cognitieve systeem doordringen.

MacCulloch en Feldman (1996) komen met een andere verklaring op basis van het OR-model. Zij stellen dat indien er gevaar wordt waargenomen er een 'fight-flight-response' optreedt, maar omgekeerd zou er een natuurlijke ontspanningsreactie ('de-arousal') optreden indien blijkt dat er van gevaar geen sprake is. De afleidende stimuli die in EMDR worden toegepast zouden in dit geval door het organisme worden beschouwd als veiligheidssignaal waardoor er automatisch een de-aroural effect optreedt. Omdat de patiënt tegelijkertijd een akelige herinnering in zijn hoofd heeft vindt er een vorm van contra-conditionering plaats, doordat er een nieuwe en veilige associatie wordt gevormd tussen de oorspronkelijk nare herinnering en de automatisch gegenereerde ontspanningsreactie. Recent experimenteel onderzoek ondersteunt deze theorie (Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman, MacCulloch,

EMDR blijkt met name succesvol bij mensen die een eenmalige ingrijpende gebeurtenis meegemaakt hebben zoals een mishandeling, ernstig ongeval, overval, verkrachting of oorlogshandeling. Er is inmiddels veel wetenschappelijk onderzoek naar EMDR gedaan wat daadwerkelijk aantoont dat mensen met een eenduidig gediagnosticeerde PTSS, na behandeling met EMDR daadwerkelijk blijvend geen PTSS meer bleken te hebben.
Naast cognitieve gedragstherapie: imaginaire exposure, is EMDR de enige evidence based behandeling voor patiënten met een PTSS en als zodanig een eerste keus behandeling die door de American psychiatric association, de International Society for Traumatic Stress Studies en het Nederlands Kenniscentrum voor Angst en depressie wordt aanbevolen.
Andere vormen van psychotherapie en behandeling met medicijnen zijn tot nu toe niet als bewezen effectief gebleken.

EMDR kan ook toegepast worden bij mensen die over een langere periode traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Verder wordt EMDR toegepast bij paniekstoornissen, sociale angst, stemmingsstoornissen, gestagneerde rouw, obsessief compulsieve stoornissen, gegeneraliseerde angststoornissen, aanpassingsstoornis, burnout, eetstoornissen, en psychose met die aantekening dat het niet zozeer gaat om de verandering van een specifieke stoornis zoals bijvoorbeeld een obsessief compulsieve stoornis of psychose maar om het mogelijk maken van stressvermindering voor zover er sprake is van als traumatisch beleefde gebeurtenissen in het leven van deze patiënten.

Hoe gaat EMDR in zijn werk:
EMDR is veel meer dan alleen oogbewegingen, en de therapeut dient te weten wanneer en welke procedures nodig zijn om de verwerking te laten plaatsvinden

Fase I: Geschiedenis en behandelplan:
Deze fase duurt 1-2 sessies. De therapeut bespreekt met patiënt de geschiedenis van zijn klachten, zijn gedrag ten gevolge van deze klachten, zijn symptomen en diens herinneringen aan de traumatische gebeurtenis. Hierna volgt de bespreking van het behandelplan. Tijdens dit proces worden door therapeut en patiënt een duidelijk doel(target genaamd)van EMDR vastgesteld. Deze target verwijst naar dat deel van de traumatische gebeurtenis die door patiënt als meest naar wordt ervaren wanneer hij vanuit het hier en nu terugkijkt.Verder definieert de patiënt de belangrijkste vaardigheden die hij denkt nodig te hebben om betreffende situatie in de toekomst aan te kunnen.

Uitgangspunt is dus niet de volledige gebeurtenis maar een plaatje of snapshot van de gebeurtenis die de patiënt als meest naar ervaart. Er is tevens aandacht voor het gevoel, en de fysieke sensatie die deze herinnering oproept. verder identificeert de therapeut de negatieve overtuiging die patiënt als gevolg van de ingrijpende gebeurtenis in de loop der tijd over zichzelf heeft geconstrueerd.
Deze negatieve overtuiging wordt negatieve cognitie genoemd. Afgekort: NC. Voorbeelden van een negatieve cognitie zijn:
"Ik ben zwak" , "Ik ben machteloos"

Fase II: Voorbereiding:
Voor de meeste patiënten kost dit 1-4 sessies. Voor anderen, met een zeer getraumatiseerde achtergrond, of met bepaalde diagnoses, kan een langere tijd nodig zijn. In deze voorbereiding leert de therapeut de patiënt een aantal specifieke technieken om met emotionele stress om te gaan. de patiënt heeft dan een reddingsboei wanneer de onvermijdelijke emotionele stress zich tijdens de therapeutische sessies en daarna, zich voordoet.
Het leren van deze tools is een belangrijke steun voor iedereen. De gelukkigste mensen op deze planeet weten manieren om zich te ontspannen wanneer zij geconfronteerd worden met de onvermijdelijkheid van het leven, en vaak onverwachte, stress. Een doel van EMDR therapie is ervoor te zorgen dat de patiënt zichzelf kan redden. < br /> Hierna kan doorgaans met de volgende fase worden doorgegaan. Een van de primaire doelstellingen van de voorbereidende fase is het tot stand brengen van een vertrouwensrelatierelatie tussen de patiënt en de therapeut. De patiënt zal indien hij zijn therapeut niet vertrouwt, immers niet in detail over zijn verontrustende herinneringen vertellen of nauwkeurig vertellen wat hij voelt en welke veranderingen hij wel (of niet) ervaart tijdens de oogbewegingen.
Wanneer hij iets zegt, omdat hij denkt dat de therapeut dit graag wil horen, bijvoorbeeld dat hij zich beter voelt, terwijl dit niet zo is, zal geen therapie in de wereld hem of haar van zijn trauma verlossen.

In elke vorm van therapie werkt het het beste, als de patiënt de therapeut ziet als een facilitator, of gids, die luistert naar alle pijn, nood, of teleurstellingen om de patiënt te helpen bij de verwezenlijking van de gemeenschappelijke doelstelling.

Fase III:
Voorafgaand aan het begin van de oogbewegingen, wordt een momentopname geïdentificeerd, die het trauma en de emotionele overweldiging, die ermee verbonden is, in zich draagt. Deze momentopname wordt target genoemd en wordt gebruikt om de patiënt zich op te laten focussen. Om de juiste target te identificeren moet de patiënt worden aangemoedigd het hele verhaal van de nare gebeurtenis te vertellen. Dit om te voorkomen dat het actueel naarste deel van de gebeurtenis gemist wordt. Met het actueel naarste deel van de gebeurtenis wordt bedoeld, hetgeen de patiënt in het hier en nu, het naarste deel van de gebeurtenis vindt. Dit kan dus verschillen van wat de patiënt destijds het naarste deel van de gebeurtenis vond.

Het juiste targetbeeld is dus een stilstaand beeld of snapshot, van het naarste deel van de gebeurtenis, het heeft zijn kracht in het hier en nu, is affectgeladen, en lijflijk voelbaar.

Verder wordt een negatieve cognitie geïdentificeerd. Met een negatieve cognitie wordt een negatieve uitspraak van de patiënt over zichzelf bedoeld wat voor hem als waar en logisch samenhangend aanvoelt kijkend naar de target en tegelijkertijd dysfunctioneel vanuit het oogpunt van een toehoorder en wanneer patiënt een rationele overweging maakt.
Bij verreweg het grootste deel betreft van de getraumatiseerde patiënten, betreft dit een negatieve zelfwaardering. Het kan echter ook zijn dat een patiënt zich schuldig voelt, onveilig en een gebrek aan controle of kwetsbaarheid voelt.

Kijkend naar de situatie die voor patiënt als traumatisch wordt ervaren, wordt aan hem gevraagd hoe hij zichzelf liever had willen zien. Deze uitspraak over zichzelf wordt de positieve cognitie genoemd. Deze positieve cognitie wordt gezien als het doel waar in de therapie naar toe wordt gewerkt.
De negatieve cognitie: “Ik ben waardeloos”, dient als het ware vervangen te worden door: de positieve cognitie: “Ik ben OK”
Belangrijk is verder dat de positieve cognitieve cognitie een empowering eenduidig en realistisch haalbaar doel is en niet beoogt de geschiedenis te herschrijven.

Alvorens verder te gaan met de therapie wordt een meting verricht door aan de patiënt te vragen hoe waar of valide de uitspraak: “Ik ben OK”, is wanneer hij nu kijkt naar het naarste plaatje.

0 is niet waar en 7 is volledig waar. Deze schaalmeting word de validity of cognition schaal genoemd, afgekort tot VOC.

Hierna breekt de desensitisatie fase aan.

Fase IV: De desensitisatie fase
De therapeut vraagt de patiënt zijn ogen te sluiten, zich te concentreren op het nare plaatje, en de negatieve cognitie te herhalen. Om de emotionele spanning bij de patiënt te verhogen, wordt nagevraagd welk gevoel hij nu heeft en waar dit gevoel in zijn lichaam gelocaliseerd is. Het doel van het verhogen van de emotionele spanning is als het ware een soort glijbaan te creëeren, zodat de patiënt wanneer het eigenlijke emdr proces begint als het ware vanzelf wordt voortgestuwd.

Nu volgt een tweede meting. De therapeut vraagt de patiënt hoe naar dit voor hem is op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 niet naar is en 10 een maximale naarheid vertegenwoordigd. Deze schaal wordt subjective units of disturbance genoemd ofwel SUD.

Daarna vraagt de therapeut de patiënt meestal tot het met zijn ogen volgen zijn vinger die hij afwisselend van links naar rechts op ongeveer 30 centimeter afstand van de ogen van de patiënt beweegt. Een andere methode die de therapeut kan toepassen is een koptelefoon waarmee de patiënt beurtelings links en rechts zachte klikjes hoort. Verder is er de mogelijkheid van een zogenaamde "light tube. een balk waardoor een licht heen en weer schiet voor de ogen van de patiënt.
Nadat de patiënt, op deze manier, ongeveer 25 seconden zijn ogen heen en weer heeft bewogen, vraagt de therapeut aan de patiënt:
"verte kort wat er op komt."
Dit kan dit een gedachte, een gevoel, een fysieke sensatie, een beeld, een herinnering, of een verandering van het beginplaatje zijn. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de therapeut zich niet bemoeit met de inhoud wat door de patiënt naar voren wordt gebracht. Ook wordt er niet gespiegeld of emphatisch gereflecteerd. De patiënt volgt zijn eigen associatiespoor.
Nadat de patiënt heeft verteld wat er opkomt vraagt de therapeut aan de patiënt zich te concentreren op deze gedachte, en begint een nieuwe reeks (set genoemd) van oogbewegingen. Nadat de patiënt aangegeven heeft dat er geen nieuwe associaties meer in hem opkomen of na ongeveer 6 sets, vraagt de therapeut hem of haar, terug te keren naar het oorspronkelijke plaatje en vraagt om een nieuwe inschatting van de graad van naarheid hiervan.

In de regel is het zo dat de patiënt ervaart dat het nare plaatje op een grotere afstand komt en dat de graad van naarheid aan kracht verliest. De desensitisatie fase eindigt wanneer de SUD (Subjective Units ofDisturbance Scale), 0 of 1 heeft bereikt.

fase V: De Installatie fase:
De therapeut vraagt de patiënt of de gewenste positieve cognitie, nog steeds geldig is. Na Fase IV, kan de mening van de patiënt over de oorspronkelijke momentopname immers veranderd zijn. Mogelijk is er nu behoefte aan een andere PC. Daarna vraagt de therapeut aan de patiënt opnieuw aan de (nare) momentopname te denken en tegelijkertijd de PC uit te spreken. Ook vraagt de therapeut:
"Hoe waar is deze pc of uitspraak op een schaal van 0 tot 7?"
Waarna nieuwe sets oogbeweging worden gestart zolang de pc niet als volledig geldig of waar wordt beleefd. Belangrijk is dat in de vervolgsets niet meer wordt teruggekeken naar het nare plaatje.

Fase VI: De body scan:
Wanneer de VOC 7 is vraagt de therapeut aan de patiënt zijn lichaam te scannen op eventuele pijn, stress of ongemak. Zo ja, dan wordt de patiënt gevraagd zich te concentreren op bijvoorbeeld de zere knie en volgen nieuwe sets oogbewegingen.

Fase VII: debriefing.
therapeut geeft adequate informatie en ondersteuning.