De betekenis van rituelen voor patiënten en hulpverleners in de GGZ

  • Afdrukken
Gegevens
Gemaakt op dinsdag 12 april 2016 22:41
Laatst bijgewerkt op zondag 29 mei 2016 02:29
Gepubliceerd op dinsdag 12 april 2016 22:41
Hits: 3807
Dingen door een andere bril bekijken moet je zo nu en dan doen. Het levert nieuwe inzichten op en inspireert dingen anders aan te pakken. "Denk out of the box".
Enkele jaren geleden rond Kerstmis vroegen collega's mij een korte voordracht te houden over het onderwerp schizofrenie waarin ik mij al vele jaren in verdiep. Daar de datum van de voordracht vlak voor kerstmis viel besloot ik mijn voordracht te plaatsen binnen het kader van rituelen.
De betekenis van rituelen voor patiënten en behandelaars in de GGZ is geïnspireerd door het meesterwerk van Thomas Mann: "de Toverberg". Thomas Man beschrijft hoe een jonge man: Hans Castorp op bezoek gaat bij een neef in een sanatorium op een berg. Castorp raakt zo gefascineerd door de gewoontes en routines van de mensen in het sanatorium, dat hij het sanatorium pas na 7 jaar verlaat. Het is alsof de tijd is stil blijven staan. De vergelijking met het sprookje van de schone slaapster dringt zich op. Het lijkt alsof de berg Hans Castorp jaren in een betovering heeft gehouden.
Psychiatrische patiënten die langdurig in een kliniek zijn opgenomen zal deze vergelijking bekend in de oren klinken. Ook binnen een psychiatrische kliniek kent men vele regels en gewoontes - noem het rituelen- en ook daar lijkt het vaak alsof de tijd stilstaat en de maatschappij zich in een andere tijd lijkt te bewegen en ver weg is.
In dit artikel zal ik het ritueel gebruiken als een voertuig om de wijze waarop hulpverleners en patiënten met schizofrenie wat te verhelderen of zo u wil te illustreren.

Een omschrijving van een ritueel
Gewoontes routines en rituelen zijn handelingen waar je je al zou je dat willen niet aan kunt onttrekken. Ook al ga je op wintersport om de kerst niet met je schoonouders te vieren, dan is het toch vaak om dat ene ritueel te ontlopen en dan ben je toch weer bezig met het ritueel. Een ritueel is een lang bestaand cyclisch gebeuren dat onafwendbaar terugkeert en aan strikte regels gebonden is. Een ritueel markeert een overgang. Of het nu het zonnewendefeest is, een wassing, een offer of de traditionele nieuwjaarswensen. Een ander kenmerk is dat het ritueel gehouden wordt om voorspoed af te smeken, een wens in vervulling te doen gaan of onheil weg te jagen.
Vrijwel altijd ligt een sacraal mysterie ten grondslag aan een ritueel. Het mysterie van de natuur, het leven, ziekte en sterven. Een zonnewende markeert het begin van de winter of de lente. Het leven in de natuur lijkt stil te staan of ontluikt. Het ritueel verbindt ons met het heilige, het onpeilbare, het goddelijke.
Met een ritueel probeer je de alledaagse stress te bezweren. Minder vaak wordt genoemd dat een ritueel voorafgaat aan spanningen, of juist de spanningen oproept.
Het schijnt zo te zijn dat juist tijdens de kerstdagen waarin wereldwijd wordt opgeroepen tot een staakt-het-vuren, het thuis tot allerlei conflicten komt. Niet voor niets wordt na het kerstfeest de met veel zorg opgetuigde boom met nog meer liefde op een grote hoop gegooid en in brand gestoken. Dat men er in vroegere tijden de terugkeer van het licht of de gave van het vuur mee herdacht zal tegenwoordig de meesten een zorg zijn.

De betekenis van een ritueel voor patiënten met een psychiatrisch ziektebeeld
Het is een gegeven dat patiënten met een psychose bijzonder veel stress ervaren aan het meebeleven van rituelen: allerlei feestelijke gebeurtenissen en vieringen zoals verjaardagen, Sinterklaas en Kerstmis, het Paasfeest, Moederdag en last but not least de herdenkingen rond 5 mei etc.
Psychiatrische patiënten zijn echter de laatsten die feesten en rituele gebeurtenissen willen afschaffen. Vaak zijn zij in hun beleving het vleesgeworden ritueel. Wie kent niet patiënten die zich in hun waan Christus voelen en met allerlei rituele gebaren de wereld sturen of de patiënten die zich eindeloos onderwerpen aan allerlei opruim - schoonmaak - en was rituelen, eindeloos deuren sluiten, dagelijks koffers ingepakt klaarzetten en steevast bepaalde formules herhalen:"Vrede is bevolen".

De betekenis van rituelen voor hulpverleners in de psychiatrie
Hulpverleners in de psychiatrie ervaren onontkoombaar machteloosheid patiënten met psychotische stoornissen te begrijpen, te helpen en laat staan te genezen. Veel handelingen van hulpverleners zijn waarschijnlijk daarom gericht op toedekken en bezweren.
Iemand die voor het eerst een patiëntenbespreking bijwoont zal het rituele karakter van de bespreking opvallen. De volgorde van de sprekers en de stereotype vorm waarin ze hun bijdrage gieten. Als nieuwkomer vraag je je dan af hoe hoort het hier?
Ook het medicijn is vaak niet een oplossing voor een probleem maar eerder een vaak te duurbetaalde bezwering voor behandelteam en patiënten. De schadelijke bijwerkingen kun je zien als het offer dat moet worden gebracht. Dat offer is groot wanneer je bedenkt dat patiënten met een psychotische stoornis t.o.v. gezonde individuen een 50% tot 300% grotere kans hebben te komen te overlijden door een iatrogene oorzaak d.w.z. t.g.v. een medisch handelen.

Rituelen tussen patiënt en hulpverlener
Het terugkerende contact tussen hulpverlener is in de vorm een voorbeeld van een ritueel: veel therapeuten hechten aan strakke voorschriften met betrekking tot de ontmoeting tussen patiënt en therapeut. Het behandelprotocol dient nauwkeurig gevolgd te worden.
Het ondersteunen van behandelprotocollen door allerlei rationele verklaringen en voorzien van het etiket "evidence based", of het etiket "wetenschappelijk getoetst", is te begrijpen als een sacrale legitimering van deze behandelingen. de wetenschappelijke bewijzen voor het nut van dergelijke protocollen zijn echter meestal boterzacht.
Echter het protocol niet volgen wordt gezien als zondigen tegen wat wordt gezien als goed behandelaar- of hulpverleners schap/ Wanneer de patiënt in een crisis terecht komt of komt te overlijden wordt de behandelaar die het protocol niet gevolgd heeft al snel beschouwd als een prutser.
Ikzelf schenk altijd een kopje koffie in alvorens het gesprek begint en doe er alles aan om de patiënt welkom te heten. Ik vrees dat dit strikt tegen een aantal therapeutische protocollen indruist. Ook ik heb echter behoefte aan mijn ritueel.
Als hulpverlener kun je door patiënten in hun rituelen betrokken worden. Een van mijn patiënten kwam dagelijks, meerdere keren bij mij aankloppen met een kleine gift. Ik heb haar nooit beperkt bij dit vriendelijke ritueel omdat ik de indruk had dat het beter met haar ging naarmate zij vaker op een dag langs kwam.
Alhoewel ik vermoedde dat haar rituele zorg voortkwam uit haar ervaring, dat ze al als jong meisje van 10 na het overlijden van haar moeder veel verantwoordelijkheid kreeg voor de jongere kinderen in het gezin en na het hertrouwen van vader, door haar stiefmoeder werd afgewezen en gefrustreerd in het volgen van een opleiding tot onderwijzeres, bleef haar dagelijkse komst toch een mysterie voor me. Een mysterie wat ik niet aan durfde aan te raken. Overduidelijk leed deze patiënte aan een waanstoornis en toch bood het ritueel naast dwang en angst ook een kennelijke bescherming. Tegen de boze stiefmoeder, tegen haar onvervulde wens onderwijzeres te zijn? Tegen haar waan? Wie zal het zeggen.

Overgangs riten:
Life events zijn vaak een bron van trauma's. Hiertegen moet je je natuurlijk wapenen. Een patiënte die als zeer jong kind vanwege de watersnoodramp uit Zeeland geëvacueerd werd, verbleef hierna opeenvolgend in allerlei pleeggezinnen, thuis en in tehuizen. Opvallend is dat haar kamer vooral gekenmerkt wordt doordat letterlijk al haar spulletjes verpakt zitten in plastic tassen die als soldaten in de ruimte in het gelid staan. Klaar om te verhuizen.
Deze patiënte raakt telkens enorm geagiteerd als verpleegkundigen haar aanbieden haar hierbij te helpen haar spullen in kasten op te bergen. Volgens patiënte zelf heeft deze agitatie te maken met het gegeven dat ze ooit ze van een pleeggezin waar ze zich heel thuis bij voelde een doos met speelgoed meekreeg toen ze weer bij haar vader ging wonen. Haar vader bleek echter niet in staat de zorg voor zijn kinderen vol te houden en patiënte werd weer in een kindertehuis geplaatst. Bij die gelegenheid ging haar geliefde speelgoed en een deel van de herinneringen aan het veilige warme pleeggezin verloren.
In mijn 34-jarige carrière als psycholoog ontmoette ik meerdere vrouwen die waanden dat hun verloofde ze ooit zou komen halen om met hen te trouwen voor dit doel, hadden ze altijd enkele reistassen volgepakt klaarstaan, want het zou immers de volgende dag gebeuren.

Controle:
Rituelen kun je inzetten om een ramp zoals een aardbeving, oorlog of hongersnood, te voorkomen Sommige trauma's zijn spectaculair en overweldigend. Een aardbeving waarbij tallozen omkomen zijn zelfs buiten bevattingsvermogen. Andere trauma's lijken echter futiel. Een patiënt met een grootheidswaan vertelde mij dat hij voor het eerst stemmen hoorde, toen hij vernam dat de "Harrold of Free Enterprise" op zee verging en meende dat hij de kreten van degenen die opgesloten raakten in het ruim via de televisie kon horen. Kort daarvoor was hij geconfronteerd met een andere ramp in zijn persoonlijke levenssfeer. Zijn broer waar hij erg aan gehecht, was psychotische geworden en opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.
De psychose van deze patiënt wordt gekenmerkt door een grootheidswaan. Het grootste deel van de dag meent hij dat hij een wereldbestuurder is, die vrijwel elk probleem kan oplossen. "Vrede is bevolen" is een toverformule die ik hem honderden keren hoorde uitspreken. Zo voorkomt hij dat hij in een machteloze situatie overmand of "gemerteld" wordt zoals hij het zelf met enige humor uitdrukt.
Rampen heb je in alle soorten en maten. Wat te denken van het kwijtraken van een pinpas. Een van mijn patiënten raakte volledig over de rooie en begon wild allerlei beschuldigingen om zich heen te gooien en het had niet veel gescheeld of ze had iemand een mep verkocht. Doordat betrekkelijk snel de consequentie van dit verlies door de klinische omgeving werden opgevangen, escaleerde het een en ander niet.
Deze patiënte probeert overigens normaliter dit soort minirampen te voorkomen door alles wel tien keer te controleren. "Zit mijn fiets op slot?", "Zit de deur op slot?"
Voor een ander patiënte die destijds samen met haar vijfjarige zoontje in het buitenland woonde en een boetiek runde, was het verlies van haar maandgeld de directe aanleiding psychotisch te worden, hetgeen uiteindelijk leidde tot een levenslange asylering. In die periode, was opsluiten in een psychiatrisch ziekenhuis vanuit de hulpverlening gezien een begrijpelijke reactie maar ook een soort Pavlov reactie of moet ik dit misschien ook een ritueel noemen. Een ritueel waarmee men de controle over psychotische de reactie van patiënten probeerde te bewerkstelligen.
Bijna 30 jaar later heeft zij mij met een glimlach de oorzaak van dit gebeuren beschreven. Haar zoontje heeft destijds waarschijnlijk het geld mee naar buiten genomen en aldaar zoek gemaakt.

Stereotype of formule:
We kennen allemaal het verschijnsel van herbeleving en droom. Tijdens verjaardagen worden vaak oude bekende verhalen en gerechten opgedist. Zo blijft het verleden bij ons. Zo vertellen patiënten mij onophoudelijk dezelfde herinneringen: "Als meisje werd ik door alle jongens knap gevonden. Ik was intelligent en begaafd. Ik maakte muziek, schreef liedjes, korte verhalen en illustreerde deze" Een andere patiënte heeft mij bijzonder vaak verteld over haar verlangen naar getrouwd te zijn, in verwachting te raken en kinderen te krijgen. Deze herinneringen worden soms halfluid, mompelend als een gebed gepreveld. Van een wederkerigheid tijdens deze gesprekken is geen sprake. Alles wat ik te berde probeer te brengen wordt schijnbaar genegeerd. Soms komt het beeld van een kapotte grammofoonplaat in me op of moest ik denken aan de stereotype handelingen van patiënten met autisme of een ernstige verstandelijke handicap, waar ik in het verleden mee werkte. Tegelijkertijd zie en hoor ik weer de Katholieke mis die ik vroeger in mijn jeugd veelvuldig heb bijgewoond en besef ik dat de betekenis voor patiënten waarschijnlijk veel groter is dan ik kan bevatten. Op den duur is me duidelijk geworden dat stereotype gedrag een veel kleiner rol speelt dan ik aanvankelijk aannam en dat deze uitingsvorm veel meer het niet willen loslaten is van de gezonde momenten, wensen en verlangens.

Het Offer
Een kenmerk van een ritueel is ook het gunstig stemmen van de ander door een offer of een daad.
Je gaat bijvoorbeeld wekelijks naar de kerk of bij je ouders op bezoek. Dat doe je niet altijd omdat je er zin in hebt. Voor een verjaardag dos je jezelf uit in kleding waar je jezelf op je gemak voelt, neem je een cadeau en jezelf mee. In gesprekken met anderen toon je je geïnteresseerd in hun wel en wee. Je biedt hulp aan en soms word je door de ander gevraagd iets voor hem te doen. Iemand die je tegenkomt begroet je uitbundig. Omgedraaid aanvaard je deze belangstelling en wederkerigheid van anderen.
Toen ik net als psycholoog in een psychiatrisch ziekenhuis werkte viel het me op dat wanneer ik patiënten op straat begroette, ze soms met hun hoofd gebogen bleven lopen of zelfs een andere kant opkeken. Wanneer ik aanbelde bij de sociowoningen waar patiënten verbleven, kwam het regelmatig voor dat patiënten de deur niet openmaakten. Hun kleding en uiterlijk oogde verwaarloosd. Een enkeling weigerde mij zelfs een hand te geven Achteraf is me meer en meer duidelijk geworden dat het gebrek aan wederkerigheid niets te maken heeft met gebrek aan respect, onwil gebrek aan verlangens of initiatiefloosheid. Uit gesprekken bleek dat veel patiënten dezelfde huisje boompje verlangens en beleefdheden erop nahielden als ikzelf.
Veel meer hadden en hebben deze gedragingen te maken met geremdheid. Onvermogen om gevoelens onmiddellijk aan te boren. Daarbij komt ook dat wensen voeding vinden in de contacten met anderen. Zien eten, doet eten zegt men wel. Daartoe moet er wel nabijheid zijn.
Patiënten zeggen hierover dat zij zich terug te trekken of afwenden omdat men de ander niet wil ontrieven of lastigvallen. Val vooral je familie niet met je psychose lastig, heb ik van veel patiënten te horen gekregen. In die zin kun je weer wel spreken van het brengen van een offer. Zij vinden het daarnaast ook moeilijk een afspraak te maken met een hulpverlener. Wanneer zij er toch toe komen een hulpverlener op te zoeken en hulp vragen gebeurt dit vaak niet adequaat.
Soms gaan ze ervan uit dat de hulpverlener dwars door alles heen kan kijken en min of meer alles zonder woorden kan begrijpen. Waarom dan uiten dat je je blij of verdrietig voelt, om niet te spreken van het initiatief nemen hulp te vragen of te zoeken?

Het gebed:
Het gebed is het ultieme ritueel. Het gebed keert dagelijks, wekelijks: zondag en over het jaar verdeeld: Kerstmis, Vasten, Pasen en Pinksteren in verschillende variaties terug. Ik ben van Katholieke huize. Als kind verbaasde ik mij over het mechanische karakter van gebeden. De manier waarop het gebed werd uitgesproken deed mij automatisch aan. De mensen die het gebed in of buiten de kerk uitspraken leken zich niet te realiseren wat ze uitspraken. Ik ervoer weinig verschil tussen het opdreunen van lesjes in de klas of de gezamenlijke gebeden in de kerk. Toch bleef ik naar de kerk gaan en dreunde ik ook de gebeden mee.
Ook het verlengen van de R.M.: een rechterlijke machtiging om een gedwongen opname mogelijk te maken, heeft het karakter van een gebed.
Ik herinner mij "Hendrik" die volgens het dossier leed aan een psychotische stoornis. Deze psychose was echter al vele jaren niet gerapporteerd. Ondanks dat zijn echte voornaam Frits was, werd hij door iedereen in het psychiatrisch ziekenhuis "Hendrik" genoemd. Hij stond bij iedereen bekend als een stille vriendelijke en behulpzame man die al jaren meehielp in de keuken van het ziekenhuis en daar nooit een dag verzuimde. Altijd en eeuwig was hij gekleed in een pak met stropdas. In zijn jeugd kon Frits in het basisonderwijs niet zo goed meekomen. Vanwege een spraakgebrek werd hij door zijn klasgenoten vaak gepest en buitengesloten. Daar zijn ouders een klein boerenbedrijf hadden bestonden zijn bezigheden na basisonderwijs uit meehelpen van zijn vader met het boerenwerk. Zijn vader waar hij altijd mee optrok, overleed echter toen Frits zeventien was. Met zijn moeder had hij nooit veel op gehad. Frits was enigst kind en vrienden waren er niet. Men zag hem daarna veel in zichzelf praten en op een dag werd hij in het dorp ergens gesignaleerd met de broek op zijn enkels. Exhibitionist of niet de politie werd ingeschakeld en men vroeg zich af wat men met hem aan moest. Zijn moeder was hem liever kwijt dan rijk. Frits wilde echter weer naar huis. Besloten werd daarom hem tegen zijn wil op te nemen met een R.M. Men had hem tenslotte in zichzelf zien praten en bovendien dat rare gedrag. Moeder wist ook niet wat ze met hem aan moest.
Toen ik Frits voor het eerst ontmoette was hij al 15 jaar opgenomen. Over deze hele periode stond niets vermeld over vreemd gedrag exhibitionistisch gedrag, in zichzelf praten of ongezeglijkheid.
Wat er wel jaarlijks als een terugkerend gebed in stond was: "RM verlengd, in het kader van een psychotische stoornis met een kans op exhibitionisme."
Het lijkt daarom gerechtvaardigd te vragen of het jaarlijks klakkeloos verlengen van de RM nog gebaseerd was op een feitelijk vastgestelde psychose en gevaar voor exhibitionisme of dat er hier jaarlijks een denkbeeldig gevaar werd bezworen met het gebed "R.M verlengd, in het kader van een psychotische stoornis met een kans op exhibitionisme."

De religie van de hulpverlener:
Voor een adequaat hulpverlenerschap is het nodig je te bewegen op het continuüm sturing geven - open staan voor de eigenheid en wensen van de patiënt. In die zin is hulpverlenen een ambigu vak. Je doet er goed aan uit te gaan van de mogelijkheden en wensen van de patiënt maar dat ontslaat je niet van de verplichting de patiënt leiding te geven wanneer je ziet dat hij verzandt of verkommert. In plaats van dit laveren tussen sturen en oog hebben voor wensen, mogelijkheden en eigenheid van patiënt beleven hulpverleners hun vak echter te vaak als een religie. De ene keer is voorschrijven, beter weten, deskundigheid van de hulpverlener de heilige graal en in het andere tijdperk staat de patiënt centraal en dient de patiënt te bepalen waarheen koers gezet wordt. Dat lijdt in het ene geval tot onnodige betutteling dwingend gedrag van de hulpverlener en de patiënt uitsluitend zien als een ziektegeval en in het andere geval tot onnodig afwachtend gedrag en onverschilligheid.
Ter illustratie van de hulpverlening die alles voor patiënten bepaalt: toen ik 34 jaar geleden in een psychiatrisch ziekenhuis kwam werd mij al tijdens mijn sollicitatie door de autoriteiten op behandelingsgebied duidelijk gemaakt, dat sturing en leiding belangrijk waren voor deze patiënten anders zouden zij maar verzanden in leegte en psychose. Daarom vonden de hulpverleners van destijds dat er vooral een activiteiten therapie moest zijn; met de nadruk op moeten. De patiënt komt immers niet uit zichzelf in beweging. De patiënten zouden en moesten in beweging.
Als de behandelaars van toen al de moeite namen iets in het dossier van deze patiënten te schrijven - dossiers die vaak 3 jaar niet waren bijgehouden - dan werd een jaar met een kort en krachtig "g.b.: geen bijzonderheden samengevat.". Behalve deze uiterste beknoptheid trof het mij dat de dossiers van patiënten met een psychose in tegenstelling tot de dossiers van patiënten met een stemmingsstoornis, vrijwel allemaal flinterdun waren. Ik hoefde als het ware geen kennis te nemen van de inhoud van deze dossiers om de diagnose al bij voorbaat te kunnen stellen.
Inmiddels zijn we beland in het tijdperk van de rehabilitatie. De hulpverleners die met deze methode werken gaan uit van de eigen kracht en wensen van patiënten. Het dwingen van de patiënt deel te nemen aan een vorm van therapie staat hier haaks op. Expliciet gestelde verwachtingen aan patiënten worden zelfs gezien als stresserend voor patiënten en stress wordt beschouwd als een factor die een psychose kan uitlokken.
Het probleem hierbij is dat het leven van patiënten met een ernstige psychose, vrijwel geheel doordrenkt is van deze psychotische belevingen. En het vrijwel niet lukt om te komen tot een standaard wederkerig gesprek. Het gevaar bestaat dat er een grote stilte ontstaat en dat je met een grote boog om hun problematiek heen gaat lopen. Hierdoor wordt de kans vergroot dat patiënten te veel aan zichzelf en hun psychose worden overgelaten. Denk aan patiënten die de hel dag op hun kamer blijven en dat jaar in jaar uit. Patiënten die er niet meer toe komen hun kleding te verschonen en met schoenen en al op bed blijven liggen.
Bij een aantal patiënten krijgen we nauwelijks antwoord wanneer we hen vragen naar hun wensen. Dit biedt weinig verbale aanknopingspunten om onze hulpverlening op af te stemmen. De visuele aanknopingspunten zijn er echter degelijk: Niet naar afspraken gaan, geen zelfverzorging, druggebruik, geen gesprek aangaan, kortom isolement. Wat doe je dan als hulpverlener. Geef je de medicatie en maak je je uit de voeten of kies je een methodiek om het gesprek aan te gaan, aandacht aan zelfverzorging en druggebruik te geven zonder te dwingen. Probeer je elke dag en elk moment met de de patiënt naar een uitweg zoeken, en systematisch suggesties en activiteiten aanreiken en zo nodig toch appelleren op een (inter)actie met de patiënt. Hoe voorkom je dat de patiënt verzandt in een eindeloze reeks van dagen waarin er behalve de dagelijkse routine van eten, drinken en pillen niets meer gebeurt.

De goden
Zolang mensen op aarde rondlopen hebben zij geloofd in goden, hogere machten. Goden die in goed en kwaad kunnen worden ingedeeld. Goden die in een andere wereld leven maar toch invloed hebben. Goden waarmee een bijzondere relatie wordt onderhouden Goden die behoeden voor onheil en aan wie rekenschap verschuldigd is door bijvoorbeeld een eredienst, een kerk of een tempel. De sjamaan of de geestelijke vormt een tussenpersoon tussen de gewone sterveling en de onsterfelijke goden. Goden en hogere machten waar geen empirie voor is maar geloof dat vervolgens weer tot empirie wordt bestempeld.
In de wereld van de psychiatrie kunnen wij vele parallellen waarnemen met hogere machten waar men meer in gelooft dan dat er empirische aanwijzingen voor zijn. Noem het "goede" gezondheid, noem het "kwade" of de "zonde" een psychose, een depressie, verstandelijke beperking of autisme. We geloven in gezondheid en wij geloven in ziekte als een entiteit en er moet iets gebeuren om deze goden tevreden te stellen. Noem de eredienst "zorg op maat, protocollair handelen, noem het evidenced based werken, noem het statistiek, noem het autoriteit of deskundigheid. Noem het idealen, noem het medicijn en noem het therapie. Noem de priesters psychiaters therapeuten en verpleegkundigen. Noem de tempel ziekenhuis of ambulante zorg. De GGZ gezien als een religieus systeem. In die zin zijn de bewegingen in de GGZ vergelijkbaar met de waan van de dag het veranderend geloof dat langzaam zijn heiligheid aan het verliezen is maar waar nog teveel gelovigen zijn.

Het ritueel als voertuig Wanneer je van A naar B reist kun je kiezen voor te voet, de fiets, de auto, de trein het vliegtuig etc. Je keuze heeft voor- en nadelen. Je hoeft niet altijd van A naar B te reizen je kunt ook blijven waar je bent.
Zo ook het ritueel je kunt kiezen het ritueel uit te voeren maar dat hoeft niet. Je kunt keuzes maken als hulpverlener. Keuzes maken daar is ervaring voor nodig maar bovenal moed en gezond verstand. Een ritueel kan helpen maar is niet universeel.